【人間ドックＡコース・生活習慣病健診・定期健診・協会けんぽ】
オプション検査追加申し込みフォーム

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ご予約内容を確認後、折り返し予約係よりメール、またはお電話にてご連絡させていただきます。
（受付完了の自動配信メールとは別に、後程ご連絡いたします。）

※このお申し込みにより、予約が確定されるものではありません。

受診者情報

お名前*
例）春日　花子　※姓と名の間は全角スペースを入れてください。
フリガナ *
例）カスガ　ハナコ　※姓と名の間は全角スペースを入れてください。
生年月日* 西暦  年  月  日
性別*  男性        女性
メールアドレス*
例）kasugahanako@do-yukai.com　※半角で入力してください。

予約状況

受診予定日*  年  月  日
予約番号*
例）12345678
「受診票・問診票」に記載されている8桁のご予約番号を入力してください。

ご希望のオプション検査

希望する項目のチェックボックスをクリックし選択してください。
もう一度クリックすると解除となります。

ＰＴ０７ 男性腫瘍マーカー６種
ＰＴ０２ 女性腫瘍マーカー６種
ＰＡ０１ 頭部ＣＴ
ＰＱ０１ 認知症早期スクリーニングＣＴセット
ＰＢ０１ 甲状腺セット
ＰＣ０１ 胸部ＣＴ
ＰＣ０３ 肺がんセット
ＰＤ０２ 上腹部ＣＴセット
ＰＦ０４ ＣｏｌｏｇｉｃTM（大腸がんリスク検査）
ＰＧ０９ 前立腺超音波セット
ＰＧ１０ 前立腺腫瘍マーカー（PSA）
ＰＧ０８ 男性下腹部ＣＴセット
ＰＧ０６ 男性更年期検査（午前のみ）
ＰＨ１７ 女性更年期検査
ＰＩ０１ 内臓脂肪ＣＴ
ＰＪ０１ 血管年齢検査（血圧脈波検査）
ＰＪ０２ 頚動脈超音波
ＰＪ０３ 動脈硬化検査（高感度ＣＲＰ）セット
ＰＪ０４ 動脈硬化検査（内臓脂肪ＣＴ）セット
ＰＫ０１ ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ（エヌティープロビーエヌピー）
ＰＫ１３ リウマチ検査
ＰＫ１８ ウイルス検査セット（４種）
ＰＫ１９ 新型コロナウイルス抗体検査
ＰＫ２１ アレルギー検査
ＰＫ２２ 腸内フローラ検査
ＰＫ０４ ペプシノーゲン検査
ＰＫ０５ ピロリ菌検査
ＰＬ０３ 骨粗鬆症検査（超音波骨密度測定）
ＰＮ０１ 睡眠時無呼吸検査
ＰＰ０１ 緑内障早期スクリーニング
ＰＳ０４ アミノインデックス リスク スクリーニング(AIRS)(午前のみ)

個人情報の利用目的・利用規則

各種検査（人間ドック・診断）等、診療における利用

入力していただいた個人情報は次の目的にのみ使用いたします。

  • 受診の際に必要となる書類（検査キット）の事前送付
  • 受診当日に利用する検査カード（外来はカルテ含）および検査結果の送付
  • 院内でのお客様のお呼び出し
  • 顧客情報管理（過去受診歴や住所変更等）
  • 次回受診に関するご案内や広報誌等の発送

利用目的の範囲内で適切な情報サービスを提供するうえで外部機関と個人情報を提供・共有することがあります。

  • 委託を受けて健康診断等を行った場合における事業者等への結果の報告
  • 外部の事業者に検査業務の一部を委託する場合
  • 薬局、大学病院をはじめとする医療機関等との連携を行う場合
  • 審査支払機関や保険者への書類提出、および質問への対応

提供・共有する個人情報とは入力いただいた氏名、住所、連絡先を指し、必要と思われる場合には検査結果を含むことがあります。医療サービスを提供するにあたり、業務の一部を外部委託しています。

お預かりした個人情報は、本人を特定するために利用します。お客様から当会で必要と思われる個人情報をご提供いただけない場合は、本人の特定ができない事により、充分な対応がとれないことが予想されるため、お申込をお断りする場合がございます。予めご了承ください。
なお、アンケートなど無記名での情報提供についてはこの限りではありません。

  • 医療法人社団同友会 〒113-0024 東京都文京区西片1-15-10
  • 理事長 髙谷 典秀

当会における個人情報の取り扱いに関するお問合せは、
以下の窓口でお受けいたします。

お客様はご自分の個人情報を開示・訂正・削除、および利用停止することができます。

内容が事実でない等の理由で訂正・追加・削除をご希望の場合は、調査後適切に対応いたします。

  • 個人情報保護管理者 伊藤 卓造
  • 総務人事本部 総務部 個人情報保護相談窓口 電話：03-3816-0700

※リクエストの内容確認後に、担当者より確認のご連絡をいれさせていただきます。

 

※内容をご確認のうえ確認ボタンを1度だけクリックしてください。